■使用者情報■
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使用者名
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カナ *必須
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(例)クマモト タロウ
※姓と名の間には、空白をご入力ください。
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漢字 *必須
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[全角]
(例)熊本 太郎
※姓と名の間には、空白をご入力ください。
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電話番号
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自宅等
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[半角]
(例)096-000-0000
※電話番号は「自宅等」「勤務先」「携帯」のうち、1つ以上を必ずご入力ください。
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勤務先
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[半角]
(例)096-000-0000
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携帯
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[半角]
(例)090-0000-0000
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メールアドレス
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入力 *必須
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[半角]
※入力したメールアドレスへ確認のメールを送信しますので、入力誤りにご注意ください。
※携帯電話のメール受信には通信料が発生する場合がございますのでご了承ください。
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再入力 *必須
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[半角]
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届出者名
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[全角]
(例)熊本 花子
※お申込みを入力されている方が、使用者名と異なる場合にご入力ください。
※姓と名の間には、空白をご入力下さい。
※入力された場合は必ず届出者電話番号をご入力ください。
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届出者電話番号
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[半角]
(例)096-000-0000
※届出者と連絡が取れる電話番号をご入力ください。
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